Trastorno de estrés postraumático

En la Grecia clásica Hipócrates hablaba de pesadillas que se relacionaban con los soldados sobrevivientes en batallas, al igual que Heródoto en su tratado sobre la historia contaba los síntomas que presentaban algunos soldados que habían participado en la Batalla de Maratón. En el año 2000 Crocq y Crocq, publicaron una revisión histórica de la psicotraumatología, en la cual se explicaban los propios síntomas del TEPT a partir de los clásicos griegos, la Biblia, relatos clásicos de la literatura, en los cuales se hacían referencias a esos síntomas cuyos protagonistas eran soldados.

La psiquiatría moderna sale a la luz en la Revolución Francesa y a la mano de P. Pinel, haciendo que esta especialidad entrara en la medicina, los médicos de la guerra proponían hipótesis que explicaran esos síntomas que presentaban los soldados. Pinel tenía información sobre los síntomas experimentados por los soldados y los efectos traumáticos sobre la población civil. El autor la describió como “neurosis cardiorrespiratoria” y a los estados postraumáticos estuporosos como “idiotismo”, estos conceptos están relacionados con el posterior de “neurosis de guerra”.

Con el avance tecnológico y del ferrocarril empezaron a aparecer los accidentes graves y con ello muchas víctimas sobrevivientes que presentaban esos síntomas, sin embargo había dos versiones que se contradecían. Unos defendían la interpretación biológica, donde la explicación eran las lesiones en la columna o el cerebro; otros defendían la versión psicológica, cuya explicación eran el shock emocional con características histéricas. Fuera del contexto de la guerra el alemán O. Oppenheim en 1884 acuñó el término como “neurosis traumática”.

En el siglo XIX aparecen tres figuras importantes J. M Charcot, P. Janet y S. Freud. Janet publicó diversos libros donde describía cuadros clínicos de pacientes con fenómenos psicopatológicos, que se podían explicar por los traumas. Éste se refería a “emociones vehementes” porque durante el proceso traumático éstas les impedían la experiencia, dando lugar a la memora traumática que se disociaba de la conciencia y la voluntad.

Freud defendía que el origen de la neurosis a esas experiencias se debía a los traumas pasados. Cuando hablaba de trauma se refería a la propia herida y sus efectos, e incluso a una situación específica que se añadía a la historia de la víctima, la cual no podía integrar el hecho de forma consciente. Esa memoria traumática se mantenía a lo largo del tiempo afectando al paciente.

El término “Shell shock” se refería a las reacciones que los soldados tenían en las guerras o el hecho de ser testigos de ellas, lo definían como una pérdida de memoria, visión, gusto, y olfato. En 1915 en un artículo de The Lancet así lo acuñó.

El psicoanalista Kardiner trató a veteranos de la I Guerra Mundial, publicando numerosos artículos. Este autor postuló que la neurosis de guerra se correspondía a una fisioneurosos, donde el trauma desencadenaba síntomas somáticos y psicológicos. Años después y tras la II Guerra Mundial, este autor destacó la importancia del tratamiento precoz en los pacientes para prevenir la consolidación de la neurosis.

Dentro de la psiquiatría militar se hicieron muchas aportaciones importantes, sobre todo en la II Guerra Mundial. Por ello, empezaron a implementarse sistemas de detección de posibles patologías en soldados antes de ir a las batallas, también estos profesionales se encontraban en los campos de combate, para facilitar la recuperación de los soldados. Se han elaborado muchas investigaciones sobre sobrevivientes de los campos de concentración, el Holocausto e incluso familiares de éstos, con las investigaciones se ha avanzado en el conocimiento del trastorno y sus bases biológicas.

Es cierto que el ejército norteamericano elaboró muchas medidas preventivas de salud mental, pero aún así en la Guerra de Vietnam hubo muchos veteranos que requirieron algún tipo de ayuda. Se estableció el denominado síndrome post Vietnam debido a su alta frecuencia de víctimas, esto dio lugar a que la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) incluyera el Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) en la tercera versión de su clasificación (DSM-III) en el años 1980. Con ello, se introdujo no solo por los sobrevivientes de las guerras sino también por la población civil. Se elaboraron numerosos estudios en mujeres y niños que fueron víctimas de  maltrato y abuso, también se incluyó a las víctimas de desastres naturales o provocados por el hombre (Carvajal, 2002).

La palabra trauma viene del griego que significa herida. El punto central del trastorno es el trauma, es decir, el impacto emocional de un suceso que es capaz de provocar manifestaciones físicas y psicológicas (Carvajal, 2002).

Cuando se habla de acontecimiento traumático la APA lo describe como una situación psicológicamente estresante que sobrepasa las experiencias de la vida y que afectarán a todas las personas provocando miedo, terror y desesperanza, llegando a convertirse en  una seria amenaza para la integridad física o para la propia vida. El trauma se vincula con numerosos hechos como los desastres naturales, accidentes, o provocados por el hombre. Ese acontecimiento hará que el organismo reaccione, y nos demandará una serie de acciones, que dependiendo del contexto biopsicosocial del sujeto será posible o no afrontarlas.

El impacto no será igual en todas las personas, puede durar de segundos a meses. Éstos pueden ocurrir de forma aislada o reiterada, las consecuencias pueden ser físicas, psicológicas y sociales, a nivel individual o grupal y originar diversas manifestaciones clínicas. La razón de que no todas las personas lleguen a desarrollar el trauma es por las respuestas psicológicas, es decir, según el significado que la persona le dé al hecho traumático, y eso va a depender del tipo e intensidad del acontecimiento, la biografía de la persona, los factores biológicos, factores sociales y el contexto.

El TEPT es un trastorno que se configura como una reacción emocional intensa ante un suceso experimentado como traumático. El suceso traumático los podemos dividir en experiencias traumáticas, desastres naturales, guerras, accidentes y actos de violencia. Se caracteriza por la aparición de alteraciones cognitivas. Las personas que lo padecen tienen la sensación de que su vida se ve amenazada porque creen que no tienen control sobre ellos mismos, su medio ambiente y que creen que son vulnerables. Estos acontecimientos van a alterar los procesos cognitivos, emocionales y volitivos, añadiendo la dificultad de integrarlo en la conciencia personal.

Las reacciones pueden ser transitorias o durar a largo plazo. El estresor tiene la capacidad de producir el trastorno, pero lo que realmente lo desencadena es la percepción que se tiene de éste, esa percepción dependerá del acontecimiento y las características de la persona (Carvajal, 2002).

Si nos vamos a la definición del trastorno al DSM-V nos vamos a encontrar con lo siguiente (APA, 2014):

El Trastorno de Estrés Postraumático se ha incluido dentro de los trastornos relacionados con traumas y factores de estrés.

Trastorno de Estrés Postraumático:

A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza, de una (o más) de las formas siguientes.

1. Experiencia directa del suceso traumático.
2. Presencia directa del suceso ocurrido a otros.
3. Conocimiento de que el suceso traumático ha ocurrido a un familiar próximo o a un amigo intimo. En los casos de amenaza o realidad de muerte de un familiar o amigo, el suceso ha de haber sido violento o accidental.
4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso traumático.Nota: el criterio A4 no se aplica a la exposición a través de medios electrónicos, televisión, películas o fotografías, a menos que esta exposición esté relacionada con el trabajo.

B.  Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión siguientes asociados al suceso traumático, que comienza después del suceso traumático:

• Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios, e intrusivos del suceso traumático.
• Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del sueño está relacionado con el suceso traumático.
• Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas) en las que el sujeto siente o actúa como si se repitiera el suceso traumático. (Estas reacciones se pueden producir de forma continua, y la expresión más extrema es una pérdida completa de conciencia del entorno presente.)
• Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores internos o externos que simbolizan  o se parecen a un aspecto del suceso traumático.
• Reacciones fisiológicas intensas a factores internos o externos  que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso traumático.

C. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso traumático, que comienza tras el suceso traumático, como se pone de manifiesto por una o las dos características siguientes:

• Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso traumático.
• Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares, conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que despiertan recuerdos o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente relacionados al suceso traumático.

D. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al suceso traumático, que comienzan o empeoran después del suceso traumático, como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:

• Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso traumático (debido típicamente a amnesia disociativa y no a otros factores como una lesión cerebral, alcohol o drogas)
• Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno mismo, los demás o el mundo (p. ej., “estoy mal”, “no puedo confiar en nadie”, “el mundo es muy peligroso”, “tengo los nervios destrozados”)
• Percepción distorsionada persistente de la causa o las consecuencias del suceso traumático que hace que el individuo se acuse así mismo o a los demás.
• Estado emocional negativo persistente (p. ej., miedo, terror, enfado, culpa o vergüenza)
• Disminución importante del interés o la participación en actividades significativas.
• Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás.
• Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (p. ej., felicidad, satisfacción o sentimientos amorosos).

E. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso traumático, que comienza o empeora después del suceso traumático, como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:

• Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna provocación) que se expresan típicamente como agresión verbal o física contra personas u objetos.
• Comportamiento imprudente o autodestructivo.
• Respuesta de sobresalto exagerada.
• Problemas de concentración.
• Alteración del sueño.

F. La duración de la alteración (Criterios B, C D y E) es superior a un mes.

G. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro de lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

H. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., medicamento, alcohol) o a otra afección médica.

Especificar si:

Con síntomas disociativos: los síntomas cumplen los criterios para el trastorno de estrés postraumático y, además, en respuesta al factor de estrés, el individuo experimenta síntomas persistentes o recurrentes de una de las características siguientes:

1. Despersonalización: Experiencia persistente o recurrente de un sentimiento de desapego como uno mismo fuera un observador externo del propio proceso mental (p. ej., como si soñara, sentido de la irrealidad de uno mismo o del propio cuerpo, o de que el tiempo pasa despacio)
2. Desrealización: Experiencia persistente o recurrente de irrealidad del entorno (p. ej., el mundo alrededor del individuo se experimenta como irreal, como un sueño, distante o distorsionado).

Nota: para utilizar este subtipo, los síntomas disociativos no se han de poder atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., desvanecimiento durante la intoxicación alcohólica) u otra afección médica (p. ej., epilepsia parcial compleja).

Especificar si:

Con expresión retardada: Si la totalidad de los criterios diagnósticos  no se cumplen hasta al menos seis meses después del acontecimiento (aunque el inicio y la expresión de algunos síntomas puedan ser inmediatos).

Extrayendo los datos del propio DSM-V. Debido a que la nueva versión es reciente, los estudios que se han dedicado a investigar el TEPT han utilizado los criterios del DSM-IV. En Estados Unidos el riesgo vital para el trastorno a la edad de 75 años es del 8,7%, la prevalencia anual de adultos es del 3,5%. En Europa, la mayor parte de Asia, África y en países de América Latina las estimaciones van entre un 0,5% y un 1%.

Los índices son más altos entre los veteranos y personas cuyas profesiones tienen riesgos de exposición traumáticas elevados. Las tasas más altas se localizan en víctimas sobrevivientes de violaciones, combate militar, cautiverio e internamiento y genocidio. La prevalencia es variable, los niños y adolecentes muestran una prevalencia baja después de la exposición a eventos traumáticos. La prevalencia del trastorno clínico completo es menor en personas mayores en comparación con la población. Se ha demostrado que las presentaciones subliminales del trastorno son más frecuentes en la adultez que las presentaciones completas. En relación a las razas, los blancos no latinos prestan mayores tasas del trastorno que los latinos, afroamericanos e indios americanos; y en relación a las tasas más bajas los de origen asiático.

Nos vamos a encontrar con diferentes tipos de factores de riesgo.

Factores pretraumáticos 

Temperamentales: problemas emocionales de la infancia (6 años), y trastornos mentales previos

Ambientales: bajo nivel socieconómico, adversidad en la infancia, escasa educación, exposiciones a traumas, deficiencia de la inteligencia, etc.

Genéticos y fisiológicos: sexo femenino y edad temprana

Factores peritraumáticos

Ambientales: gravedad del trauma, peligro vital percibido, lesiones personales y la violencia interpersonal.

Factores postraumáticos

Temperamentales: evaluaciones negativas y las estrategias de afrontamiento inadecuadas.

Ambientales: la exposición a acontecimientos adversos, recuerdos molestos repetitivos después del los hechos.

Trastornos de adaptación

El factor estresante de este trastorno puede ser de cualquier gravedad (criterio A). Se diagnostica este trastorno cuando la respuesta a un factor estresante cumple el criterio A de TEPT, pero no el resto. También cuando el factor estresante no cumple con el criterio A.

Otros trastornos  y afecciones postraumáticas

No podemos atribuir que la exposición aun factor extremo de estrés conduzca a un TEPT. Para su diagnóstico los síntomas deben preceder al trauma.

Trastorno de estrés agudo

 El patrón de síntomas debe durar entre 3 días  y un mes, después de la exposición al evento.

Trastornos de ansiedad y trastorno obsesivo-compulsivo

Los pensamientos intrusivos recurrentes del TOC se llaman obsesión y no están relacionados con eventos traumáticos, hay convulsiones, y ausencia de síntomas del TEPT. En el trastorno de ansiedad,  la ansiedad, la excitación, síntomas disociativos, evitación o irritabilidad se asocian con eventos traumáticos.

Trastorno depresivo mayor

Puede ser precedida o no después del evento, y se debería diagnosticar si no hay síntomas del TEPT. No se cumplen los criterios B o C del TEPT.

Trastornos de la personalidad

En este apartado se añaden las dificultades interpersonales que se exacerbaron que no están relacionadas con el evento.

Trastornos disociativos

 Amnesia disociativa, trastorno de identidad disociativo, y el trastorno de despersonalización-desrealización pueden o no estar precedidos a un evento. 

Trastorno de conversión

 Aparecen síntomas somáticos en un contexto de angustia postraumática, son señales de la aparición del TEPT.

Trastornos psicóticos

Los flashbacks del TEPT se deben distinguir entre las alucinaciones, ilusiones, delirios y trastornos de la percepción que tienen el trastorno psicótico como la Esquizofrenia.

Lesión cerebral traumática

Si hay una lesión cerebral en el evento pueden aparecer síntomas del trastorno.

El 80% de individuos con el trastorno son propensos a presentar otro trastorno mental (depresión, ansiedad, trastorno bipolar…). En los hombres son más comunes los trastornos por uso de sustancias comórbidos y los trastornos de la conducta. Hay un 48% que presenta lesiones cerebrales y TEPT, entre veteranos de guerra y militares. En los niños es diferente, la mayoría que tiene el TEPT tienen patrones de comorbilidad con el trastorno negativista desafiante y el trastorno de ansiedad de separación (APA, 2015).

Con las diferentes publicaciones se ha encontrado que el TEPT se asociaba con otro diagnóstico en un 17% en mujeres, y un 12% en hombres. Abuso del alcohol en hombres (51,9%), depresión mayor (48%), trastornos de conducta en hombres (43,3%), fobia simple (30%), fobia social (28%), abuso de alcohol en mujeres (27,9%) y agorafobia en mujeres  (22,4%) (Carvajal, 2002).

Muchas veces es difícil diagnosticar el trastorno porque muchos de los síntomas se sobreponen, otras veces durante la evolución del trastorno se van agregando síntomas de éste y se configuran uno o más diagnósticos comórbidos.

Según Carbonell (2002) la mayoría de los pacientes son derivados a los servicios de urgencias, pero otros lo son por los médicos de cabecera. En este caso ya entrarían a participar los psicólogos y los psiquiatras, que trabajan en un equipo multidisciplinar y que detectarían el trastorno. Cuando son ingresados por necesidad, se evalúan clínicamente por el psiquiatra, quien según la sintomatología que presente se requerirá de un tratamiento farmacológico adecuado, y si es necesaria la psicoterapia se deriva al psicólogo.

Para la terapia, el psicólogo utiliza una orientación cognitivo-conductual, entre los objetivos se encuentran la reinserción laboral y social del paciente. Además de los objetivos psicológicos como lo son la elaboración y resignificación del hecho traumático, el aprendizaje y refuerzo de habilidades y recursos personales.

Trabajar con el paciente requiere que desde el principio haya un vínculo entre éste y el profesional, debe ser un entorno seguro, debe haber apoyo y contención emocional. Considerando que estas víctimas han sufrido un gran impacto emocional, los sentimientos que tienen son de terror, miedo, pena, vergüenza, culpa derivado el evento. El psicólogo debe promover en el paciente la expresión de sentimientos, emociones y creencias. A través del relato del hecho se puede evaluar las estrategias de afrontamiento que ha utilizado la víctima para encajar el hecho, y se van a explorar los mecanismos de defensa que utiliza. Es importante tener en cuenta si el paciente tiene una percepción realista del trauma, la experiencia real de éste.

Estos pacientes suelen sentirse confundidos por los síntomas que padecen, por ello es importante darles mucha información y educarlos para que lo asimilen de manera correcta. Con esto su estructura cognitiva logrará comprender la experiencia, y así se sentirán más seguros y controlarán más los síntomas.

Una vez que se haga el plan terapéutico específico para cada paciente hay que tener en cuenta la ansiedad, motivación y resistencia del individuo. Para ello, desde el principio se van a establecer los objetivos de la terapia, sesiones, frecuencia de las sesiones, y la duración del tratamiento.

Comenzado el tratamiento se produce la elaboración psicológica de los temores y conflictos que se relacionan con el trauma, se debe respetar el tiempo de cada individuo para hacerlo. Debe haber un respeto hacia el paciente, se habla de sus mecanismos de defensas como la negación, sobre todo en pacientes que han sido hospitalizados. Éstos después de sufrir el hecho después viven su vida como una amenaza constante, creen que les dañarán y utilizarán la negación como mecanismo. El único camino que le queda al clínico es acompañar al paciente en el proceso y atender las demandas terapéuticas, trabajando siempre con un equipo multidisciplinario.

El tratamiento puede ser o no efectivo, los síntomas pueden o no desparecer. Depende de los objetivos que se marcaron al principio de comenzar la terapia, y en ocasiones es necesario cambiar el foco central del tratamiento.

Se utilizan diversas herramientas que son acordes a los objetivos que se plantearon al principio, estas herramientas sirven para poder elaborar una reestructuración cognitiva de las creencias erróneas y pensamientos catastróficos de los pacientes:

1. Pautas cognitivo-conductuales: enseñar a manejar las creencias irracionales y los pensamientos negativos automáticos, manejo de la ansiedad, identificar un patrón de pensamiento para modificarlo.
2. Psicorrelajación: el paciente aprende técnicas de relajación como la respiración diafragmática (profunda y lenta), la relajación progresiva de Jacobson (tensión y relajación), y entrenamiento autógeno de Schultz (imágenes placenteras).
3. Desensibilización imaginativa: recordar la experiencia mediante la exposición graduada a señales que generen ansiedad y activación.
4. Interconsulta al servicio de Terapia Ocupacional: en la desensibilización en vivo y cuando hay síntomas de evitación que impiden al paciente a desarrollar su actividad diaria con normalidad, los terapeutas ayudan a la exposición de los estímulos ansiógenos.
5. Entrevista a algún familiar: una entrevista con alguien significativo para el paciente para que entienda el problema y pueda ayudar. El trabajo con la familia también es fundamental, por ello, es importante educarlos para que también entiendan la situación del paciente.
6. Estimular: todas aquellas conductas activas y autónomas, para ello se han aprendido estrategias de afrontamiento y tareas de autocuidado.
7. Objetivar logros terapéuticos: así se reforzaría la percepción de autoeficacia del paciente, a la vez se va generando en éste una sensación de seguridad que le permitiría percibir y enfrentar de manera adecuada las situaciones diarias.
8. Estimular la búsqueda de redes de apoyo: a nivel familiar y social. Hacer lo posible para que no se aísle, darle diferentes perspectivas para que pueda integrarse.
9. Refuerzo de la rehabilitación médica: si en paciente ha seguido sin problemas las indicaciones del terapeuta que incluyen los tratamientos farmacológicos.

Un objetivo primordial después de la terapia es la “resignificacion” del hecho, con ello se integra en la historia vital del paciente, como algo que le sucedió en el pasado y que eral real, no como algo que sigue presente.

En diferentes estudios de seguimiento en pacientes con síntomas se ha podido observar que en víctimas de violación a los 9 meses desde el hecho un 47% persistía con los síntomas (11-17 años) y a largo plazo un 16%. Pacientes que sufrieron accidentes de tráfico a los 3 años, seguían con síntomas un 11%. Se podría generalizar que los pacientes con TEPT evolucionarían hacia la cronicidad, hablamos de entre un 10-15%. Se encontraron entre un 30-40% de víctimas de accidentes con lesiones físicas graves, que al año presentaban el trastorno. Los factores de ser mujer, y abuso de sustancias tienen peor pronóstico (Carvajal, 2002).

Trastorno de ansiedad, trauma, guerra, violación, tratamiento terapéutico, depresión, flashback, evitación, reexperimentación.

 

Asociación Psiquiátrica Americana. (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-V). España: Panamericana.

Carbonell, G. (2002). Trastorno por estrés postraumático: clínica  y psicoterapia. Revista chilena de neuro-psiquiatría; 40(2): 69-75. Recuperado de: http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272002000600006

Carvajal, C. (2002). Trastorno por estrés postraumático: aspectos clínicos. Revista chilena de neuro-psiquiatría; 40(2): 20-34. Recuperado de: http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272002000600003